………………………………………….
Imiona i nazwisko zawodnika(-czki)

………………………………………….

………………………………………….
Adres zamieszkania zawodnika(-czki)

Stosownie do postanowień § 1 pkt 10, § 7 oraz § 8 Regulaminu stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień przyznawanych w Mieście Suwałki stanowiącego załącznik do uchwały nr XLIV/550/2018 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 5 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2018 r. poz. 1833)
1)	oświadczam, że zamieszkuję w Suwałkach pod adresem1: 
 
..……………………………………………………………………………………………. 
adres zamieszkania zawodnika(-czki)
(jestem mieszkańcem Suwałk), co mogę*/nie mogę* poświadczyć zameldowaniem 
na pobyt stały/czasowy*,
2)	oświadczam, że nie jestem związana(-y) żadną umową upoważniającą mnie 
do otrzymywania wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu;
3)	oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Prezydenta Miasta Suwałk o okolicznościach, wymienionych w § 8 ust. 1 ww. Regulaminu, skutkujących pozbawieniem mnie stypendium Miasta Suwałki.

			
....................................................................................
Czytelny podpis zawodnika(-czki)/
rodzica/opiekuna prawnego*

....................................................... 
(miejscowość, data) 

1 Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej – art. 26 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025, z późn. zm.)            

* - niepotrzebne skreślić.